Ubezpieczenie zdrowotne czyli nasze zabezpieczenie na wypadek konieczności skorzystania z pomocy oferowanej przez ośrodki opieki zdrowotnej jest szczegółowo opisane w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Jako Akademia HR nie mamy ambicji, aby w tym artykule wyczerpać temat, ale bardzo chcielibyśmy przybliżyć go naszym czytelnikom na tyle, aby stało się dla wszystkich jasne co nam przysługuje, kiedy, dokładnie komu, pod jakimi warunkami i jak długo.
Czym jest ubezpieczenie zdrowotne?
Ubezpieczenie zdrowotne jest ochroną zagwarantowaną nam przez Państwo dającą dostęp do opieki medycznej finansowanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Osoby zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego mogą korzystać zarówno z opieki lekarza rodzinnego, lekarza specjalisty, opieki szpitalnej, rehabilitacji czy z dobrodziejstw wsparcia sanatoryjnego. Wszyscy, którzy kiedykolwiek zetknęli się z opieką w ramach NFZ wiedzą, że czasami wiąże się to niestety również z dość długim okresem oczekiwania, ale nie o tym tu będziemy pisać.
Kto podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu?
Zgodnie ze wspomnianą wyżej ustawą ubezpieczeniu zdrowotnemu podlegają:
-
pracownicy zatrudnieni na podstawie umowy o pracę,
-
zleceniobiorcy zatrudnieni na podstawie umowy zlecenia,
-
nianie zatrudnione na podstawie umowy uaktywniającej,
-
osoby prowadzące działalności gospodarcze,
-
osoby zarejestrowane w urzędzie pracy jako osoby bezrobotne,
-
studenci i uczestnicy studiów doktoranckich,
-
członkowie zakonów oraz alumni wyższych seminariów duchownych i teologicznych,
-
żołnierze,
-
policjanci,
-
funkcjonariusze (ABW, AW, CBA, SKW, SWW, BOR, SG, SCS, SW, PSP),
-
posłowie i senatorzy,
-
sędziowie i prokuratorzy,
-
emeryci i renciści,
-
dzieci przebywające w domu pomocy społecznej,
-
członkowie rodzin osoby zgłoszonej do ubezpieczenia zdrowotnego itd.
Pełną listę osób podlegających ubezpieczeniu zdrowotnemu możesz znaleźć w Art. 3 ust. 1 i art. 66 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Co zrobić aby zostać objętym ubezpieczeniem zdrowotnym?
Oczywiście to zależy od tego, z jakiego tytułu mamy być takim ubezpieczeniem objęci.
-
Jeżeli jestem pracownikiem czy zleceniobiorcą – zgłasza mnie mój pracodawca czy też zleceniodawca.
-
Jeżeli jestem studentem – zgłasza mnie uczelnia, ale uwaga – wyłącznie na podstawie złożonego przeze mnie wniosku!
-
Jeżeli jestem członkiem rodziny uprawnionym z tego tytułu do ubezpieczenia – zgłasza mnie np. pracodawca mojego męża/żony, ale podobnie jak w przypadku ucznia czy studenta – wyłącznie na wniosek mojego męża czy żony. (Więcej o zgłaszaniu członków rodziny znajdziesz w naszym wcześniejszym artykule)
-
Jeżeli jestem osobą bezrobotną – zgłasza mnie Urząd Pracy.
-
Jeżeli prowadzę działalność gospodarczą – zgłaszam się samodzielnie – to ja bowiem jestem płatnikiem składek ZUS.
Za każdym razem do zgłoszenia ubezpieczonego zobowiązany jest płatnik składek ZUS.
Od kiedy przysługuje zgłoszonemu prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych?
Być może pamiętacie, że w przypadku ubezpieczenia chorobowego i prawa do świadczeń z tytułu choroby i macierzyństwa nie od razu osobie zgłoszonej do ubezpieczenia będzie przysługiwało prawo do pobierania świadczenia z tytułu niezdolności do pracy. Mamy tu bowiem do czynienia z okresem wyczekiwania. (Szczegółów o okresie wyczekiwania możesz się dowiedzieć np. z tego naszego video)
Na szczęście z podobnym wyczekiwaniem nie spotkamy się w przypadku ubezpieczenia zdrowotnego. Tu bowiem prawo do opieki medycznej przysługiwać będzie ubezpieczonemu już od pierwszego dnia zgłoszenia i to bez względu na to, czy zostały za niego opłacone składki czy też nie.
Czy istnieje możliwość zgłoszenia wstecznego?
Jak najbardziej tak!
Osoba, która nie została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego a skorzystała z pomocy lekarskiej jest zobowiązana do uiszczenia stosownej opłaty. Jeżeli nie zostaliśmy zgłoszeni do ubezpieczenia zdrowotnego ponieważ z żadnego tytułu nie podlegamy pod takie ubezpieczenie, niestety będziemy zmuszeni do tego, aby zapłacić za udzieloną pomoc.
Jeżeli jednak nie zostaliśmy zgłoszeni do ubezpieczenia, ale mieliśmy do tego prawo – możemy zostać zgłoszeni wstecznie w ciągu:
-
30 dni od dnia skorzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej,
-
30 dni od momentu, gdy NFZ powiadomił o rozpoczęciu dochodzenia kosztów otrzymanych świadczeń.
Jeżeli w tym przypadku dotrzymamy trzydziestodniowego terminu – nie poniesiemy kosztów świadczenia.
Czy mogę przestać podlegać ubezpieczeniu zdrowotnemu?
Oczywiście, że tak! Przestajemy podlegać ubezpieczeniu zdrowotnemu wówczas, gdy skończył się tytuł do takiego ubezpieczenia. Będzie to miało miejsce wówczas, gdy skończy się umowa (np. umowa o pracę), gdy wyrejestrujemy się z Urzędu Pracy, gdy przestaniemy być nianią, gdy zawiesimy lub zamkniemy działalność gospodarczą. W takim przypadku płatnik składek (czyli np nasz pracodawca) ma obowiązek wyrejestrować nas w terminie 7 dni ze wszystkich ubezpieczeń ZUS.
Prawo do ubezpieczenia zdrowotnego może się jak widać zakończyć, ale z zakończeniem ubezpieczenia wiąże się również jego wygaśnięcie.
Kiedy wygasa prawo do świadczeń?
Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej wygasa po 30 dniach od utraty tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego. Oznacza to, że pomimo tego, że np. zakończyła się moja umowa o pracę, jeszcze przez 30 dni mam prawo do opieki medycznej finansowanej przez NFZ.
Od tej zasady istnieją jednak pewne wyjątki, które dotyczą:
-
uczniów, studentów i doktorantów – w ich przypadku prawo do świadczeń przysługuje dłużej:
-
6 miesięcy od zakończenia nauki w szkole ponadgimnazjalnej albo skreślenia z listy uczniów tej szkoły,
-
4 miesiące od ukończenia studiów lub studiów doktoranckich albo skreślenia z listy studentów lub uczestników studiów doktoranckich,
-
-
osoby ubiegające się o przyznanie prawa do emerytury i renty – prawo do świadczeń przysługuje im również w czasie trwania postępowania o ich przyznanie,
-
osoby pobierające zasiłek przyznany na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym, którym prawo do świadczeń przysługuje w okresie jego pobierania.
Jeśli straciłeś prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, ponieważ utraciłeś tytuł do objęcia obowiązkiem ubezpieczeniem zdrowotnym, a nadal chcesz z nich korzystać, możesz ubezpieczyć się dobrowolnie. Dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne to już jednak temat, któremu poświęcimy zupełnie inny artykuł.
Podstawa prawna:
-
Ustawia z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych